La sexualidad en la menopausia y las hormonas masculinas (andrógenos).En las mujeres las hormonas femeninas son más abundantes que las masculinas. Estas son muy importantes para la libido (deseo sexual), pero también para la masa muscular, la masa ósea, la sensación de bienestar y la inmunidad, entre otras funciones.Las hormonas masculinas (andrógenos) se producen (directa o indirectamente) 50% en la glándula suprarrenal y 50% en los ovarios. Una vez en la sangre son transportadas por una proteína y únicamente la fracción que no se une a esta (fracción libre) es la que tiene efecto biológico.Varias situaciones pueden alterar los niveles normales de andrógenos en la mujer. En pacientes premenopáusicas los anticonceptivos reducen la producción ovárica de andrógenos y aumentan la proteína que los transporta (reduciendo su fracción libre). Es por ello que muchas pacientes ven disminuido su deseo sexual al iniciar anticonceptivos orales. La administración de corticoides (prednisona etc.) es capaz de reducir la producción suprarrenal de andrógenos y pueden tener también este efecto algunas enfermedades suprarrenales no muy comunes.
La menopausia y los andrógenos
En la menopausia hay una caída de los niveles de estrógenos sanguíneos. La producción ovárica y suprarrenal de andrógenos permanece incambiada, pero al reducirse los estrógenos se reduce la proteína que transporta andrógenos y por lo tanto aumenta la fracción libre de estos.Por esto este aumento relativo de andrógenos tiene la función de compensar la caída de estrógenos. La mayoría de las pacientes gracias a este mecanismo transitan con pocos síntomas el climaterio y desde el punto de vista de la sexualidad (si no hay factores psicológicos que interfieran) o no hay cambios o mejora. No hay que confundir la libido (deseo sexual) con las alteraciones vaginales como la sequedad, que pueden interferir en las relaciones sexuales, pero que tiene causa como hipoestrogenismo de la mucosa y puede ser tratada.Cuando la menopausia es quirúrgica y fundamentalmente cuando se extirpan los ovarios (ooforectomía) la realidad puede ser muy diferente. En estos casos se da una supresión brusca de la producción de estrógenos y andrógenos por lo que no sucede el normal fenómeno adaptativo fisiológico.En estas pacientes generalmente los síntomas son más tormentosos, con muy frecuente afectación de la sensación de bienestar y de la libido.Terapia con hormonas, sexualidad y menopausiaEn las pacientes que transcurren una menopausia natural, no quirúrgica, en la mayoría de las pacientes, al no afectarse la producción ovárica ni suprarrenal de andrógenos, no se altera la libido. Cuando se altera la función sexual hay que buscar causas psico-afectivas, mas frecuentes. Es común en estos casos que la alteración preceda a la menopausia (larga evolución).En pacientes con menopausia quirúrgica en cambio que ya tienen una reducción significativa del nivel sanguíneo de andrógenos, la administración de estrógenos va a reducir aun más la fracción libre de andrógenos. Los estrógenos pueden mejorar los síntomas del tipo de los bochornos, pero también pueden empeorar el trastorno de la sexualidad.En la postmenopausia la enorme mayoría de los trastornos de la libido causados por alteraciones hormonales se dan en pacientes con menopausia quirúrgica y en ellas el trastorno comienza exactamente luego de la cirugía o luego de iniciar una terapia con estrógenos. Otro grupo importante son las pacientes que reciben tratamiento crónico con corticoides.Cuando la afectación es de largó tiempo de evolución y no tienen los antecedentes antes señalados es muy probable que la causa no sea endocrina (hormonal).
¿Como tratar esta alteración?
Si llegamos a la conclusión de que el trastorno es por falta de andrógenos el tratamiento podría ser la administración de estos.
En este punto nos enfrentamos a varios problemas.
1- No existe una medida sanguínea de andrógenos en la que podamos confiar por lo que el diagnóstico es clínico y expuesto a errores.
2- Si damos una dosis alta de andrógenos mejorará su libido independiente de la causa, de corto tiempo y la exponemos a fenómenos secundarios. (aumento del vello, del peso, hipertensión, retención hídrica, alteración de los lípidos sanguíneos, etc)
3- No existe un preparado dosificado para mujeres, los medicamentos en plaza son para hombres por lo que son 5 a 10 veces más potentes que los niveles requeridos para las mujeres. Además los preparados inyectables tienden a la acumulación. Todo esto aumenta a largo plazo las posibilidades de fenómenos colaterales.
4- Por lo tanto hasta el momento consideramos que la tibolona que tiene acción estrogénica y androgénica débil y pocas posibilidades de fenómenos colaterales es la medicación más apropiada para pacientes de este tipo, siempre que descartemos las causas psico-afectivas que son las más frecuentes
Dr. Francisco Cóppola Profesor Adjunto
Responsable de Sección
Octubre 2004 - Revisado en Febrero 2009
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